Formulario de vinculación y/o actualización de proveedores Selecciona la casilla Vinculación Actualización Fecha de Diligenciammiento Tipo de Proveedor Si No Otro Información General Nombre o Razón social Nombre Establecimiento Documento de Identificación N° T.I C.C C.E NIT Actividad Económica Código CIIU Dirección Teléfono Municipio Departamento País Nombre Representante Legal Identificación CC CE N° Expedida en Correo Teléfono Nombre Contacto Comercial Teléfono Comercial Correo Factura Electrónica ¿Alguno de sus representantes posee vínculos familiares con personal de la empresa Anasac Colombia ltda? Si NO En caso que su respuesta sea "SI," por favor ampliar la información: Referencias Comerciales Nombre o Razón social Departamento Dirección Ciudad Teléfono Contacto Nombre o Razón social Departamento Dirección Ciudad Teléfono Contacto INFORMACIÓN COMERCIAL DE SU EMPRESA (Datos requeridos del funcionario en su empresa que atenderá nuestros requerimientos) Nombre y Apellidos Cargo Área a la que pertenece Teléfono Correo Información Bancaria Nombre de Entidad Financiera Número de cuenta Nombre del titular de la cuenta Tipo de cuenta Ahorros Corriente Ciudad / Sucursal Nota Condiciones de pago 30 Días 60 Días 90 Días Otra Nota Información Financiera Ingresos Anuales Activos Egresos anuales Pasivos Patrimonio Utilidad Neta Total activo corriente Total pasivo corriente Otros ingresos anuales Concepto otros ingresos Información Tributaria Gran contribuyente Si No Responsable IVA Si No Regimen Simple de Tributacion Si No Autoretenedor impuesto renta Si No Autoretenedor de IVA Si No Contrubuyente impuesto a la SI NO renta y complementarios Si No "INFORMACION ACCIONISTAS Y BENEFICIARIO FINAL (Aplica para Persona Jurídica)" "Identificación de los accionistas o socios que tengan directa o indirectamente más del 5% del capital, aporte o participación. Si el accionista o socio es a su vez una persona jurídica, que no cotiza en bolsa, diligenciar la razón social y el nombre de las personas naturales cuya participación sobre ésta sea igual o mayor al 5%, y así sucesivamente hasta llegar a la personas naturales beneficiarias últimas y que ejercen control de la Compañía. De ser necesario adjuntar certificación de composición accionaria o en anexo diligencie la información. Si alguno de los accionistas o socios (personas naturales) es una Persona Expuesta Políticamente (PEP) indique en Observaciones: a) vínculo/relación, b) nombre, c) identificación, d) Entidad, e) cargo, f) fecha de desvinculación. " Tipo ID Identificación Nombre y Apellido/ Razón social % de participación Observaciones: CALIDAD DE PERSONAS EXPUESTAS POLITICAMENTE (PEP*) Y/O ASOCIADO CERCANO** "*PEP: servidores públicos de cualquier sistema de nomenclatura y clasificación de empleos de la administración pública nacional y territorial, cuando tengan asignadas o delegadas funciones: de expedición de normas o regulaciones, dirección general, formulación de políticas institucionales y adopción de planes, programas y proyectos, manejo directo de bienes, dineros del Estado, administración de justicia o facultades administrativo sancionatorias, y los particulares que tengan a su cargo la dirección o manejo de recursos en los movimientos o partidos políticos. **Asociado Cercano: Persona jurídica que tenga como administradores, accionistas, controlantes o gestores alguno de los PEP, o que hayan constituido patrimonios autónomos o fiducias en beneficio de éstos, o con quienes se mantengan relaciones comerciales. " 1. ¿Usted o alguno de los representantes o directivos ostenta actualmente (o en los últimos dos años ostentó) la calidad de Persona Expuesta Políticamente (PEP)? Si No 2. ¿Usted o alguno de sus representantes o directivos administró recursos de origen público? Si No 3. ¿Existe algún vínculo de parentesco(***) entre usted o alguno de los representantes o directivos de la persona jurídica y una persona considerada PEP? (***)Cónyuge o compañero permanente; vínculo hasta el segundo grado de consanguinidad (padres, hijos, abuelos, nietos o hermanos); segundo de afinidad (suegros, nueros, cuñados y hermanastros) y primero civil (por adopción)" Si No 4. ¿Usted o alguno de los representantes o directivos es un Asociado Cercano de un PEP? Si No "Si alguna de las respuestas anteriores es afirmativa, por favor especifique los siguientes datos del PEP (nombre completo/ identificación/ cargo/ fecha vinculación/ fecha desvinculación) " "DECLARACIÓN FAMILIARES DE PEP (incluir: ***cónyuge, compañero permanente, padres, hijos, abuelos, nietos, hermanos, suegros o cuñado) " Nombre completo Tipo y # identificación Parentesco "DECLARACIÓN ASOCIADOS CERCANO DE PEP (incluir **las personas jurídicas en las que actúe como administrador, accionista, representante legal, controlante o gestor o mantenga relación comercial) " Nombre completo Tipo y # identificación Parentesco COMO CONSTANCIA DE HABER LEÍDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, DECLARO QUE LA INFORMACIÓN QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN TODAS SUS PARTES No Si SISTEMAS DE GESTIÓN, CERTIFICACIONES Y OBLIGACIÓN (EN CASOS AFIRMATIVOS, ADJUNTAR COPIA DEL CERTIFICADOS) ¿Calificación OEA en Colombia o certificados por otro programa de seguridad? No Si Sistema de Gestión de Seguridad Salud en el Trabajo certificado por la ARL No Si Sistema de gestión, prevención y control del lavado de activos, financiación del terrorismo y financiación y proliferación de armas de destrucción masiva, de acuerdo con la normatividad nacional aplicable y las recomendaciones del GAFI; y/o un sistema de gestión, prevención y control de los riesgos de corrupción, fraude y/o soborno nacional o transnacional. No Si DOCUMENTACIÓN REQUERIDA Enviar
